EVENTOS ADVERSOS
EVENTOS ADVERSOS

Caso você, ou alguém que você conheça, tenha apresentado algum evento adverso durante o uso de um medicamento da Biolab, pedimos a gentileza de preencher o formulário abaixo, mesmo que trate-se de um evento já conhecido ou ainda, que não pareça ter relação com o medicamento.

Lembrando que, um evento adverso pode ser um sintoma, doença, resultado de exame alterado, falta de eficácia, entre outros.

Notifique-nos! Sua informação pode ser de grande valia para a saúde da população e segurança dos medicamentos.

Preencha os campos do formulário abaixo. Ao terminar de preencher o formulário, clique em "Enviar".



DADOS DO PACIENTE QUE SOFREU O EVENTO
Nome ou iniciais:
Data de Nascimento:
Sexo: M F
Peso (Kg): Altura (cm):


DADOS DO RELATOR DO EVENTO
Nome:
Endereço:
Telefone:
Cidade:    Estado:
E-mail:
É profissional da saúde: Sim Não
Você se enquadra em uma das profissões abaixo:
Médico(a) / Farmacêutico(a) / Dentista / Enfermeiro(a)
Biólogo(a) / Biomédico(a) / Médico(a) Veterinário(a)
Fisioterapeuta / Profissional de Educação Física / Terapeuta Ocupacional
Nutricionista / Fonoaudiólogo(a) / Psicólogo(a) / Assistente Social
Outra. Qual?


DADOS DO EVENTO
Data em que o primeiro funcionário Biolab tomou conhecimento da informação:
Data do início do evento:
Evento continua? Sim Não
Data do fim do evento:
Primeiro relato Relato de segmento de caso
Informações adicionais sobre o caso podem ser esperadas? Sim Não
Descrição do Evento (narrar em ordem cronológica, incluir o maior número de datas possível, exames realizados e tratamentos usados):
Próximas duas perguntas, responder caso a medicação tenha sido interrompida, reduzida ou reintroduzida:
O evento melhorou após interrupção ou diminuição da dose do produto?
Sim Não
O evento reapareceu após a reintrodução do produto?
Sim Não
Resultado atual do evento:
Recuperado Não Recuperado Recuperado com sequelas Fatal Desconhecido


MEDICAÇÃO SUSPEITA
Nome da medicação suspeita:
Dose diária/Frequência do tratam/rota de adm:
Indicações:
Data início de uso:
Data fim de uso:
Lote:
Indicar se continua o uso: Sim Não


OUTRAS MEDICAÇÕES
Nome e princípio ativo:
Dose diária/Frequência do tratam/rota de adm:
Indicações:
Data início de uso:
Data fim de uso:
Continua o uso? Sim Não
Indicar se a droga é concomitante ou para tratamento: Concomitante Tratamento


HISTÓRICO MÉDICO
Paciente já teve este EA, com esta droga, em tratamento anterior que havia interrompido?*
Sim Não Desconhecido
Paciente teve outro EA, com esta droga, em tratamento anterior que havia sido interrompido?*
Sim Não Desconhecido
Paciente teve sintomas semelhantes no passado, independente de qualquer medicação?
Sim Não Desconhecido
Paciente teve sintomas semelhantes com outras medicações?**
Sim Não Desconhecido
Paciente teve qualquer outro EA?**
Sim Não Desconhecido
*responder somente em casos de tratamento com a medicação suspeita e que haviam sido interrompidas

**em caso positivo especificar no histórico abaixo
Relatar doenças presentes e passadas, históricos de intoxicações, alergias e outros fatores e predisposição.
(incluindo história familiar relevante).


Chave de segurança